Survey

Особиста інформація / Personal Details

Прізвище / Last Name

Ім`я / First Name

По батькові / Middle Name

Рік народження / Year of Birth

Стать / Gender

Чоловіча / Male

Жіноча / Female

Титул (професор, доцент, асистент, доктор, пан, пані) / Title (Prof, Associate-Prof., Assistant-Prof., Dr, Mr, Ms)

Поточна посада / Current Job Title

Адреса для кореспонденції / Correspondence Address

Робоча адреса / Work Address

Домашня адреса / Home Address

Адреса / Address

Поштовий індекс: / Zip Code

Населений пункт / City

Країна / Country

Номер телефону / Telephone Number

Номер мобільного телефону / Mobile Phone Number

Подвійні угоди про членство / Dual Membership Agreements

ЕААСІ

Номер EAACI (При відсутності введіть: 1111 ) / EAACI number (If not, enter: 1111)

Детальна інформація про члена / Membership Details

Членство в робочих групах / Working Groups Membership

Членство в групах за інтересом / Interest Groups Membership